| 申请人：（基本情况） 被申请人：单位名称、地址、法定代表人姓名、职务等 申请事项： （写明要求赔偿的具体数额等） 申请事由： （写明事情的经过、起因和具体的后果等） 此致 被申请单位的名称 申请人： 年 月 日 附：书证 份 物证 份 证人证言 份 证人姓名、工作单位、住址
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| 申请人：（基本情况） 被申请人：单位名称、地址、法定代表人姓名、职务等 申请事项： （写明要求赔偿的具体数额等） 申请事由： （写明事情的经过、起因和具体的后果等） 此致 被申请单位的名称 申请人： 年 月 日 附：书证 份 物证 份 证人证言 份 证人姓名、工作单位、住址
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